Há algumas décadas, na intenção de minimizar a incidência de Injúria Renal Aguda Pós Contraste (IRA-PC), os Serviços de Diagnóstico por Imagem instituíram questionários para identificar aqueles pacientes com fatores de risco para função renal anormal, com taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) < 60 ml/min/1,73 m².
O objetivo do questionário era restringir apenas a esse grupo a necessidade compulsória de apresentação de exame recente de creatina sérica (SCr) antes do exame imagem contrastado. Tais critérios incluíam idade > 60 anos, diabetes melito, hipertensão, anemia, congestão/insuficiência cardíaca e história de doença renal ou cirurgia renal.
No entanto, publicações recentes sobre IRA-PC evidenciaram que o risco relacionado ao meio de contraste fora superestimado e que o único fator de risco isolado é a presença de doença renal crônica (DRC) grave, com TFGe < 30 ml/min/1,73 m² (1). Entre 2018 e 2021, o ESUR (2-4) e o ACR (5) publicaram atualizações de suas diretrizes sobre o tema.
Em sua mais recente atualização do Manual sobre Meios de Contraste, o ACR sugere que a triagem de rotina com avaliação da SCr basal antes da injeção intravascular de meio de contraste iodado de baixa osmolalidade seja realizada apenas naqueles pacientes considerados de risco para a presença de TFGe < 30 ml/min/1,73 m². Desse modo, a lista de critérios do questionário de rastreamento foi reduzida e passou a englobar predominantemente a presença de histórico de doença renal incluindo:
- DRC
- Injúria renal aguda prévia
- Diálise
- Cirurgia renal / ablação renal
- Proteinúria
Nessa atualização, o ACR não inclui a idade do paciente e nem presença de hipertensão arterial entre os critérios para triagem de SCr antes do exame contrastado, já que tais critérios ampliam consideravelmente a taxa de pacientes que acabam tendo TFGe > 30 mL/min/1,73 m². Rim único e rim transplantado, mas sem histórico de disfunção renal, também foram excluídos da lista de critérios do ACR. A exclusão desses critérios reduz o número de testes supérfluos de SCr com economia de custos e com impacto significativo no fluxo de exames.
A inclusão de diabetes melito também tem grande impacto no número de pacientes que são encaminhados para rastreamento de creatinina sérica e que acabam tendo TFGe > 30 mL/min/1,73 m², mas persiste controversa em virtude da associação de diabetes com DRC e de ser fator adicional de risco para IRA-PC, apesar de não ser fator isolado de risco. O ACR deixa esse critério como opcional no rastreamento.
A validade sugerida do exame de SCr para pacientes ambulatoriais com DRC estável é de 30 dias pelo ACR 2021 e de três meses pelo ESUR.
O protocolo de rastreamento de função renal também precisa ser revisto quanto aos Meios de Contraste à Base de Gadolínio (MCBG). Estudos recentes evidenciam que o risco de Fibrose Sistêmica Nefrogênica é extremamente baixo quando se usam os MCBG do grupo 2 na dose recomendada de 0,1 mmol/Kg, mesmo em pacientes com DRC grave com TFGe < 30 mL/min/1,73 m² (6). Dessa forma, não faz mais sentido exigir exame de SCr basal ou omitir a fase contrastada de um exame de RM para tais pacientes, mantidas essas condições.
Referências bibliográficas
- Davenport MS, Perazella MA, Yee J, Dillman JR, Fine D, McDonald RJ, et al. Use of intravenous iodinated contrast media in patients with kidney disease: Consensus statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Radiology. 2020;(19):192094.
- Van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA, Bongartz G, Bellin M-F, Bertolotto M, et al. Post-contrast acute kidney injury – Part 1: Definition, clinical features, incidence, role of contrast medium and risk factors. Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines Eur Radiol. 2018;28(7):2845–55.
- Van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA, Bongartz G, Bellin M-F, Bertolotto M, et al. Post-contrast acute kidney injury. Part 2: risk stratification, role of hydration and other prophylactic measures, patients taking metformin and chronic dialysis patients. Eur Radiol. 2018;28(7):2856–69.
- Contrast Media Safety Committee. ESUR Guidelines on Contrast Agents v10.0 [Internet]. European Society of Urogenital Radiology 2018. Available http://www.esur.org/fileadmin/content/2019/ESUR_Guidelines_10.0_Final_Version.pdf
- Members of the ACR Committee on Drugs and Contrast Media. ACR Manual on Contrast Media [Internet]. American College of Radiology. 2021. Available from: https:// www.acr.org/-/media/ACR/Files/Clinical-Resources/Contrast_Media.pdf
- Weinreb JC, Rodby RA, Yee J, Wang CL, Fine D, McDonald RJ, Perazella MA, Dillman JR, Davenport MS. Use of Intravenous Gadolinium-Based Contrast Media in Patients With Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Radiology 2021 Jan; 298 (1): 28-35
Revisão: Dra. Bruna Garbugio Dutra
