Injeção Automatizada de Meio de Contraste em Acesso Venoso Central

A injetora automatizada é um equipamento de uso cotidiano nos Serviços de Diagnóstico por Imagem porque permite um controle mais preciso do tempo e da velocidade de injeção do meio de contraste, especialmente necessários em estudos de angiografia e imagem cardíaca, que não podem ser obtidos pela injeção manual.

Dispositivos de Acesso Venoso Central são acessos vasculares com a ponta do cateter no interior da Veia Cava Superior ou Inferior, em geral usados para pacientes em cuidados intensivos, em quimioterapia ou recebendo antibióticos de longa duração. Eles podem ser (1):

1. Cateteres Venosos Centrais de Inserção Periférica – (PICCs na sigla em inglês)
2. Cateteres Venosos Centrais Não Tunelizados (Temporários) (mono, duplo ou triplo lúmen).
3. Cateteres Venosos Centrais Tunelizados (de Longa Permanência) (p.ex. cateteres para hemodiálise ou nutrição parenteral)
4. Dispositivos de Acesso Venoso Totalmente Implantáveis (TIVADS na sigla em inglês) – Portas Vasculares Implantáveis (p.ex.PORT-A-CATH®) comumente usados para infusão de quimioterápicos.

Segundo o ACR (2), todos os acessos venosos centrais podem ser utilizados para administração de meios de contraste de exames radiológicos através de injeção manual de baixo fluxo. Porém, a injeção automatizada de meios de contraste através de cateteres venosos centrais ou cateteres centrais de inserção periférica só é considerada segura se esses cateteres tiverem sido certificados para tal uso, com fluxo máximo de injeção limitado ao determinado pelo fabricante.

Quando são seguidas as recomendações do fabricante em associação com avaliação de segurança do cateter antes e depois da injeção, a injeção automatizada de meio de contraste em acessos venosos centrais compatíveis é relacionada a baixo risco de evento adverso, de cerca de 1% (3,4).

Como mecanismo de segurança, a injetora automatizada é programada para parar a infusão quando atinge uma pressão máxima, usualmente 300 psi (do inglês pounds per square inch), indicando um possível obstáculo ao fluxo. Porém, essa interrupção nem sempre impede extravasamentos volumosos.

Quando ocorrem, os extravasamentos se relacionam em geral a defeitos ou dobras no cateter ou ao mau posicionamento, em veias de calibre intermediário ou pequeno. O extravasamento de contraste pode ocorrer por rotura do cateter ou por lesão direta na parede do vaso pela pressão da injeção. Apesar de raro, o extravasamento de meio de contraste em injeção por cateter central tem gravidade potencializada pela área nobre de dano tecidual (mediastino, retroperitônio) e pela dificuldade de acesso para tratamento em caso de grandes volumes extravasados(5). O risco de extravasamento após injeção de meio de contraste à base de Gadolínio é muito menor do que com os meios de contraste iodados, em parte pelo baixo volume injetado (2).

Entre outros eventos adversos relatados estão deslocamento da ponta do cateter; dano à estrutura do dispositivo, mesmo sem rotura evidente, prejudicando o seu funcionamento e demandando troca; e cisalhamento do cateter com migração de fragmentos podendo causar embolias (6,7). Demonstrou-se incidência de infecção da ponta do cateter em torno de 0,6% a 2,1% (4).

Muitos dos acessos venosos centrais não são aprovados para injeção automatizada, suportando velocidades de fluxo máximas entre 1,5 e 2,5 mL/s e capacidade máxima de pressão entre 15-25 psi (8,9).

A injeção automatizada em acessos venosos centrais não compatíveis é considerada uma prática de risco e não tem respaldo pelas principais diretrizes internacionais de boa prática radiológica. Na ausência de acesso venoso periférico viável, recomenda-se a injeção manual nos acessos venosos centrais não compatíveis (2,5,6). Como uma adaptação dessa recomendação, a maioria dos Serviços de Diagnóstico por Imagem adotou a substituição da injeção manual em cateter venoso central não compatível pela injeção automatizada, porém com baixa velocidade de fluxo, entre 1,5-2,5 mL/s, que se assemelha à velocidade obtida com a injeção manual, portanto com redução do risco.

Fica, porém, o dilema dos exames que dependem de altas velocidades de injeção para terem qualidade diagnóstica, como os exames de AngioTC e AngioRM, que normalmente usam fluxos de injeção acima de 4 mL/s. Em muitos desses casos, existe uma necessidade clínica premente do exame para decisão terapêutica em pacientes nos quais não se consegue acesso venoso periférico viável para a injeção automatizada de alto fluxo.  Ressalte-se aqui o também elevado risco de extravasamento com o uso de locais não ideais para a injeção automatizada, como membros inferiores, pescoço e pequenas veias distais. Pelo mesmo motivo, não se recomenda injeção automatizada em acessos venosos profundos intermediários (p.ex. veias ilíaca ou braquial) ou na ponta proximal de um cateter duplo lúmen. Nesses casos, por melhores que sejam as intenções, recomenda-se evitar prática temerária, para preservar a segurança do paciente.

Recomendações para Injeção Automatizada em Acessos Venosos Centrais (ACR, ESUR, FDA) (2,5,6):

1. Seguir as orientações do fabricante sobre limites de velocidade de fluxo e de pressão máximas do cateter. Na ausência dessas informações, considere que o cateter não suporte a injeção automatizada.
2. Por meio de radiografia ou de scout view, avalie a integridade do cateter antes da injeção, observando se não existem dobras ou pontos de abaulamento do contorno.
3. Verifique se a ponta do cateter está na veia central antes e depois da injeção.
4. Avalie a patência do sistema, verificando se há refluxo presente e se o fluxo é livre de obstáculos.
5. Reporte em prontuário o uso do cateter central para a injeção do meio de contraste com injetora automatizada de forma a monitorar complicações posteriores como mau funcionamento ou infecção da ponta.

Referências bibliográficas

1. Earhart A. Vascular access and contrast media. J Infus. Nurs. 2011 Mar-Apr;34(2):97-105.
2. Members of the ACR Committee on Drugs and Contrast Media. ACR Manual on Contrast Media [Internet]. American College of Radiology. 2022. Available from: https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Clinical-Resources/Contrast_Media.pdf.
3. Plumb AAO. The use of central venous catheters for intravenous contrast injection for CT examinations. Br J Radiol 2011; 84:197–203
4. Buijs SB. Systematic review of the safety and efficacy of contrast injection via venous catheters for contrast-enhanced computed tomography. Eur J Radiol Open. 2017 Sep 29;4:118-122.
5. Roditi G.  et al. Intravenous contrast medium extravasation: systematic review and updated ESUR Contrast Media Safety Committee Guidelines European Radiology 2022;32:3056–3066
6. U.S. Food and Drug Administration. Reminders from FDA regarding ruptured vascular access devices from power injection [online]. 2004 Jul 7.Available from Internet: http://www.fda.gov/cdrh/medicaldevicesafety/tipsarticles/reminder-rvad.html.
7. Craigie M, Meehan L, Harper J. Tip Migration Post-Contrast Pressure Injection Through Pressure-Injectable Peripherally Inserted Central Catheters Causing Vascular Injury: A Report of 3 Cases. Cardiovascular and interventional radiology 2018; 41:509-12.
8. Salis A. Maximal flow rates possible during power injection through currently available PICCs: an in vitro study. J Vasc Interv Radiol. 2004;15(3):275-281.
9. Herts B, O’Malley C, Wirth S, Lieber M, Pohlman B. Power injection of contrast media using central venous catheters. AJR Am J Roentgenol. 2001;176:447-453.

Revisão: Dra. Bruna Dutra