Ressonância magnética em gestantes: quais as recomendações atuais?

Radiologistas frequentemente deparam-se com alguns dilemas durante a rotina de trabalho, principalmente quando envolve a segurança do paciente. Essa preocupação pode ainda ser ampliada quando estamos falando sobre gestantes, uma vez que a segurança dessa paciente deve ser estendida também ao feto. Nesse texto abordaremos uma revisão atualizada das evidências científicas disponíveis sobre o tema, permitindo que os radiologistas e os serviços de imagem fiquem mais familiarizados com o assunto e tomem as condutas mais pertinentes nesses casos.

Segurança da ressonância magnética

Apesar da ressonância magnética (RM) não utilizar radiação ionizante para adquirir as imagens e ser considerado um método seguro, algumas preocupações e riscos podem ser reportados com esse método de imagem, dentre eles os relacionados ao seu campo magnético estático, aos pulsos de radiofrequência e ao nível de ruído^1,2.

O campo magnético já foi reportado como capaz de interagir a nível celular em estudos in vitro com células-tronco, podendo alterar a migração, diferenciação e proliferação celular³. Entretanto, essa associação não foi bem estudada in vivo, uma vez que é difícil de ser avaliada em humanos¹.

Exposição aos pulsos de radiofrequência estão associados a um maior risco de depósito de energia e consequente aquecimento tecidual^1,2,4,5. Preocupações são ainda maiores em gestantes, uma vez que o aumento da temperatura tecidual em embriões e fetos já foram associados a efeito teratogênico e anomalias congênitas em fetos de modelos animais^1,4,5. Infelizmente, na prática, não há como ter uma medida exata da temperatura corporal fetal. Uma forma de estimar é através da taxa de absorção específica da radiofrequência (SAR) materna^1,2. Apesar do depósito de energia e aquecimento ser maior na superfície materna, alguns modelos já demonstraram que a SAR fetal pode variar cerca de 40-70% do valor da SAR materna⁵. Mesmo que os efeitos teratogênicos e/ou anormalidades perinatais não sejam confirmados em estudos em humanos, é conveniente que, para exames de gestantes, a SAR respeite o modo de operação normal da RM (limite SAR de corpo inteiro ≤ 2 W/kg), o que limita a elevação da temperatura corpórea até 0,5^oC e consequentemente diminui a chance de aquecimento tecidual do feto¹.

Por último, outra possível preocupação relacionada é o nível de ruído produzido pela RM, o que poderia determinar um efeito teórico de dano nas células ciliares do ouvido ou mesmo dano no desenvolvimento do aparelho auditivo do feto. Entretanto, não existem estudos em humanos que comprovem esse risco teórico em aparelhos de RM com campo magnético ≤ 3 Tesla, lembrando que os estudos são mais escassos no primeiro trimestre de gestação^1,4.

Apesar de todas as preocupações e potenciais riscos da RM reportados em modelos animais/in vitro, não existem estudos que confirmaram os possíveis efeitos teratogênicos e/ou malformativos em humanos^1,4,6,7. Entretanto, é importante mencionarmos algumas limitações relacionadas aos estudos de RM em gestantes: 1. maioria com desenho retrospectivo; 2. geralmente não tem dados de seguimento pós-natal à longo prazo; 3. poucos estudos com aparelho de 3 Tesla; 4. estudos escassos no primeiro trimestre.

Segurança do meio de contraste à base de gadolínio

O uso de meios de contraste à base de gadolínio em gestante gera uma preocupação em relação ao feto, pois esse meio de contraste é capaz de atravessar a barreira placentária, sendo incerto por quanto tempo ele pode ficar na circulação fetal^1,7,8. Riscos como eventual retenção tecidual de gadolínio ou mesmo de fibrose sistêmica nefrogênica são as maiores preocupações relacionadas ao tema. Entretanto, são riscos teóricos e não há estudos em humanos que comprovem esses riscos em fetos expostos ao meio de contraste durante a gestação¹.

Apesar de alguns estudos com amostra pequena não demonstrarem nenhum efeito adverso após exposição fetal ao meio de contraste à base de gadolínio^9,10, em 2016 foi publicado um estudo retrospectivo com maior amostra (n=397) que demonstrou um maior risco de morte perinatal e de doenças inflamatórias, reumatológicas e doenças cutâneas infiltrativas em fetos expostos ao meio de contraste quando comparado a recém-nascidos não submetidos a RM⁶. Vale ressaltar que esse estudo apresenta diversas limitações e os seus resultados ainda não foram independentemente confirmados por outros estudos. Mesmo com essas ressalvas, a população fetal sempre requer um cuidado e preocupação maior.

Recomendações das diretrizes

Atualmente não há nenhuma diretriz que declara que a RM é um método de imagem sem risco absoluto⁷. Elas afirmam que não há estudos em humanos que comprovem as preocupações teóricas da RM no feto, porém fazem a ressalva que há escassez de estudos longitudinais e prospectivos em gestantes^1,7. De modo geral, a maioria das diretrizes afirma que não há risco conhecido ao feto relacionado à RM em um campo magnético ≤ 3 Tesla, porém a realização desse exame não deve ser banalizada, sendo conveniente sempre avaliar caso a caso^1,8,11. A RM deve ser realizada de forma prudente em gestantes¹¹, sendo adequado ponderar alguns pontos antes da realização desse exame como, por exemplo, avaliar se a RM é realmente necessária durante o período da gravidez e se pode ser postergada, e/ou se há outro método de imagem em ela que possa ser substituída, como a ultrassonografia, por exemplo^2,7.

Em relação ao uso de meio de contraste à base de gadolínio, as diretrizes recomendam evitar o seu uso em pacientes gestantes. A decisão de injetar o meio de contraste à base de gadolínio na gestante dever ser feita em casos excepcionais quando o benefício clínico do seu uso for realmente significativo e se superar os potenciais riscos envolvidos, devendo ser discutido com a equipe médica e com a gestante^1,5,9,10.

Um resumo das recomendações relacionadas a estudos de RM está listado no quadro 1.

Quadro 1. Recomendações quanto a realização de ressonância magnética, uso de meio de contraste à base de gadolínio, medicações
para redução da movimentação fetal e exposição ocupacional à RM em gestantes (adaptado de Maralani e cols¹)

Referências bibliográficas

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4. Ziskin, Marvin C., and Joseph Morrissey. “Thermal thresholds for teratogenicity, reproduction, and development.” International Journal of Hyperthermia 27.4 (2011): 374-387.
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12. ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines, 2018: https://www.esur.org/wp-content/uploads/2022/03/ESUR-Guidelines-10_0-Final-Version.pdf

Revisão: Integrantes do GEMCR