Tórax

07/08/2023
Da Redação

História clínica

Masculino, 23 anos
HPMA: paciente apresentando há 2 anos tumorações subcutâneas em região glútea bilateral de crescimento insidioso e pouco dolorosas, com posterior drenagem espontânea de conteúdo purulento e sanguinolento e cicatrização parcial. Refere que, desde então, começou a apresentar novas lesões semelhantes, pouco doloridas, algumas com drenagem purulenta. Procurou diversas vezes outros serviços de saúde, sem diagnóstico definido. Evoluiu com crescimento de tumorações > 5 cm de extensão em diversos locais do corpo, predominantemente em regiões articulares. Há 2 meses, notou drenagem de secreção purulenta nestas lesões. Refere perda ponderal a qual não soube quantificar. Refere artralgia em articulações acometidas pelas lesões. Nega febre e outros sintomas.
AP: estrabismo / nega demais comorbidades.
Exame Físico: regular estado geral, eupneico, sem alterações de ausculta cardiorrespiratória; consumido. Extremidades: tumorações > 5 cm distribuídas em ombro direito, cotovelo direito, região clavicular esquerda, dorso de mão esquerda, glúteos, joelho esquerdo e em ambos os pés. Lesões ulceradas, com sujidade em fundo e secreção sanguinolenta localizadas em pé esquerdo.

Exames laboratoriais

08/02/2023: Hb 8,5 / Leuco 13210 (BT 5%)/ PLQ 370 mil/ Cr 0,43 / U 19 / Na 134 / K 4,2 / PCR 209,57 / CK 50
Sorologias: 09/02/23: anti HIV NR | Anti HBC NR | Anti HBS neg | HbSAg NR | Anti HCV NR | VDRL NR
Broncoscopia com lavado (16/02/2023): negativo
Biópsia – massa em cotovelo D (13/02/23): processo inflamatório crônico granulomatoso de tipo tuberculoide com necrose caseosa.
Nota: BAAR resultou positiva (raríssimas estruturas).

Figuras

Tomografia computadorizada

Leia a discussão do caso

Tuberculose de parede torácica

Letícia Lobato e Dr. Israel Missrie – Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo

A tuberculose (TB) da parede torácica é uma condição pouco comum e representa um desafio diagnóstico e terapêutico. Corresponde a cerca de 1% a 5% de todos os casos de tuberculose musculoesquelética.
A origem da TB na parede torácica é debatida com relatos de ocorrência por reativação de focos latentes por disseminação hematogênica e linfática, ou ainda extensão direta do pulmão/pleura.
A erosão óssea ocorre devido ao crescimento do tecido de granulação, que causa a necrose óssea, bem como devido à ação direta e invasiva dos microrganismos. As coleções de material caseoso formam abscessos frios nas áreas extraparenquimatosas (subpleurais), resultantes da necrose de gânglios linfáticos, formando tumefações visíveis no exterior da parede torácica, em cerca de metade dos doentes. Os gânglios da cadeia mamária interna são os mais frequentemente afetados.
Os abscessos tuberculosos na parede torácica podem envolver, em ordem decrescente de frequência, o esterno, as costelas, as articulações costocondrais e costovertebrais, e as vértebras. Em mais da metade dos casos, não há destruição óssea. No geral, medem entre 4 e 10 cm de diâmetro máximo e podem eventualmente apresentar um ponto de drenagem espontânea, especialmente em pacientes que atrasaram o início do tratamento.
As características tomográficas para TB esternoclavicular incluem destruição óssea, massas de tecido mole atravessando os planos fasciais, com abscesso e calcificação, bem como envolvimento tuberculoso pleuroparenquimatoso subjacentes. Na costela, os achados são de erosões e destruição da mesma, com formação de abscesso adjacente.
Histórico de infecção ou exposição à TB pode estar presente, porém tuberculose pulmonar ativa é encontrada em menos de 50% dos casos. Um resultado negativo no teste tuberculínico não exclui a doença, enquanto confirmação definitiva requer análise microbiológica ou histológica do material coletado por punção aspirativa ou exame histopatológico.
No caso apresentado, o paciente é portador de TB de parede torácica, sem sintomas respiratórios, e, à tomografia observa-se acometimento pulmonar com apresentação diferente com raros nódulos centrolobulares no lobo médio, com lobos superiores normais e na apresentação inicial somente um pequeno derrame pleural bilateral. Quanto a parede torácica, nota-se múltiplas formações císticas multiloculadas nos planos musculares, para e pré-vertebrais, algumas com calcificações parietais, com remodelamento ósseo da clavícula e dos 7º e 8º arcos costais posteriores direitos, achados compatíveis com tuberculose de parede torácica com acometimento pulmonar, corroborado por confirmação histopatológica.