As características morfológicas e os marcadores que possibilitam aos médicos radiologistas a identificação, no ultrassom e no teste pré-natal não invasivo (NIPT), dos fetos que apresentam perfil de alteração nos cromossomos 21 (Síndrome de Down), 18 (Síndrome de Edwards) e 13 (Síndrome de Patau). Essa foi a abordagem central do painel Malformações Fetais, no último dia da JPR 2024. A moderação foi do Dr. Sérgio Kobayashi, especialista em medicina fetal, doutor em Radiologia pelo InRad/USP e coordenador do Grupo de Estudos de Ultrassonografia da SPR (GEUS).
A síndrome de Down, caracterizada pela trissomia do cromossomo 21, é o distúrbio cromossômico mais comum no mundo. Todos os anos, segundo o Centro de Controle de Doenças (CDC), dos Estados Unidos, nascem cerca de 6 mil bebês com síndrome de Down, o que representa cerca de 1 em cada 700 bebês nascidos. A missão de apresentar a aula “Revisitando a Trissomia 21: Seus Principais Marcadores Ultrassonográficos e Anomalias Estruturais” ficou a cargo do Dr. Maurício Saito, ginecologista e obstetra com ênfase em Medicina Fetal e diretor geral da Clínica Unimef Conceptus – Unidade de Medicina Fetal de SP.
Síndrome de Down
A apresentação de Dr. Saito iniciou-se com a linha história de evolução do diagnóstico pré-natal da Trissomia do 21, incluindo teste bioquímico, procedimentos de amniocentese, ultrassom de primeiro e segundo trimestre de gravidez e o NIPT na avaliação do DNA fetal na circulação materna. A prevalência de Síndrome de Down (assim como de outras aneuploidias) é maior conforme avança a idade materna. Aos 25 anos, no primeiro trimestre de gestação, o risco de trissomia do 21 é de 1 a cada 616 casos, 1 a cada 906 no segundo trimestre e 1 a cada 1250 ao nascer. Já na Idade materna de 42 anos, o risco é de 1 a cada 32 no primeiro trimestre, 1 a cada 46 no segundo trimestre e 1 a cada 52 ao nascer.
Na avaliação de primeiro trimestre, o radiologista deve se atentar a fatores como frequência cardíaca, medidas do saco gestacional, comprimento cabeça-nádegas (CCN) e biometria básica; marcadores (transluscência nucal e osso nasal) e Doppler (ducto venoso, trigurgitação de tricúspide e artérias uterinas). Atenção também ao sistema nervoso central, face e pescoço, ao tórax, parede abdominal e aos sistemas digestivo e renal, assim como a avaliação da genitália, do músculo esqueleto, placenta e anexos e da morfologia gemelar (dois óvulos/gêmeos).
No morfológico de segundo trimestre, os marcadores são a morfologia da prega nucal (medida maior de 5/6 mm, com sensibilidade variando de 32% a 45%; formato de calota craniana; ventriculomegalia (leve, de 10 a 12 mm – hidrocefalia moderada, de 12,1 a 15 mm e a hidrocefalia grave, acima de 15mm. A avaliação inclui o osso nasal (11 a 13 semanas – 1,3 mm / após 20 semanas – 5,0mm). Atenção também para as possíveis malformações cardíacas: defeito do septo atrioventricular-DSAV, hipoplasia de ventrículo esquerdo, dupla saída de ventrículo direito, coarctação da aorta (CoA), defeito do septo atrial, defeito do septo ventricular e defeito de septo atrioventricular. Além disso, derrame pleural, atresia de esôfago, estenose duodenal e atresia intestinal.
Síndrome de Edwards
Na aula “Revisitando a Trissomia 18: Seus Principais Marcadores Ultrassonográficos e Anomalias Estruturais”, o médico radiologista Dr. Sang Choon Cha, diretor científico da Sociedade Brasileira de Ultrassonografia (SBUS), explica que há uma série de marcadores que contribuem para o diagnóstico de alteração no cromossomo 18: pólo cefálico em forma de morango; cistos de plexo coroide.
Além disso, agnesia corpo caloso; megacisterna magna; fenda facial, micrognatismo, edema nucal, defeitos cardíacos, hernia diafragmática, atresia de esôfago, onfalocele, artéria umbilical única, anomalias renais; E mais, intestino hiperecogênico, mielomeningocele, membros curtos, aplasia de rádio, dedos sobrepostos e pés tortos.
Em relação, especificamente, à ultrassonografia do primeiro trimestre, são aspectos importantes a idade gestacional, corionicidade (separação em relação ao cório e âmnio – futura placenta), risco de aneuploidia (doença cromossômica), risco de cardiopatia, malformações fetais, sexo fetal, circulação uteroplacentária e localização placentária.
Síndrome de Patau
Na sequência do painel, a aula “Revisitando a Trissomia 13: Seus Principais Marcadores Ultrassonográficos e Anomalias Estruturais” ficou a cargo do médico radiologista e especialista em Medicina Fetal Dr. Eduardo Valente Isfer, diretor Clínico do Centro de Medicina Fetal (FETUS). Ele explica que, em meio à diversidade de marcadores ultrassonográficos, é importante dividi-los em valor preditivo positivo baixo (de marcadores menores, que, quando isolados, em geral, não tem repercussão clínico e há baixo risco de dano no pós-natal) e em valor preditivo alto (que, mesmo quando isolado, o marcador pode ter repercussão clínico/dano pós-natal). Os destaques entre os marcadores maiores, de VPP alto são a holoprosenfalia, cardiopatia major e megabexiga.
Sobre a relevância do NIPT, Dr. Isfer alerta que ele é um teste de rastreamento, não diagnóstico. “Apesar de o NIPT possuir maior sensibilidade e especificidade que os testes tradicionais de rastreamento, os resultados falsos positivos e negativos podem ocorrer”, afirma. Resultados anormais devem ser confirmados por testes diagnósticos (BVC ou amniocentese), antes que ações irreversíveis sejam tomadas. Resultado inconclusivo aumenta o risco de aneuploidias e, a essas pacientes, deve-se oferecer ultrassom detalhado e discutir a realização do teste diagnóstico. “O NIPT não testa todas as condições genéricas, portanto, um resultado negativo não é garantia de normalidade. O VPP é menor se o risco à priori for baixo. Para pacientes de baixo risco e para doenças de baixa prevalência, um teste positivo é mais provável ser um falso positivo”, acrescenta.
Ainda segundo o especialista, como o risco basal para microdeleções é extremamente baixo, a taxa de resultados falsos positivos é alta. “Idealmente, as pacientes devem receber um aconselhamento prévio ao teste, detalhando os riscos, benefícios e alternativas ao mesmo. O aconselhamento genético pós-teste também deve ser realizado, com foco na orientação sobre o significado dos resultados e nas limitações do teste”, reforça.
